Приложение № 4 

к приказу № 228 «В» от 07.12.2012г.

Уведомление потребителю-заказчику

_________________________________

(указать Ф.И.О. потребителя (заказчика)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Согласно Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кожно-венерологический диспансер», в лице врача _____________________________________________, действующего на основании Доверенности, уведомляет о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) ________ _________ _________ _________ _________ ________ _________ ___________ _____ __________ ________ _______ ________ ______ __________ _________ ____________ __________ _________ ________ ______ _________ ____________  _____ ______ ______ _________ _________ исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

«____» ______________ 20____ г.

  Врач           _______________________________Ф.И.О.

(подпись)

Настоящее уведомление мною прочитано, я полностью понимаю последствия несоблюдения указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения.

«____» ______________ 20__ г.

_____________________(подпись с указанием Ф.И.О. потребителя)

________________________(подпись с указанием Ф.И.О. заказчика)

    Информированное добровольное согласие 

Приложение № 3 

к приказу № 228 «В» от 07.12.2012г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

 на оказание платных медицинских услуг

г. Кемерово

"__"__________ ___ г.

Я,___________________________________________________________________________________ (указываются данные потребителя или его законного представителя), паспорт: серия ________, N________, выдан _________________________________________________________________________   "___"_____________ _____ г., в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в Государственном бюджетном учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кожно-венерологический диспансер», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

1. Я, получив от работника Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кожно-венерологический диспансер», полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в соответствии с Законом Кемеровской области «Об утверждении  территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области получения бесплатной медицинской помощи», даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.

4. Я согласен(а) с тем, что применяемые стандарты медицинской помощи не могут полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.

6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды платных медицинских услуг ______ _________ ________ ________ _______ _____________, которые я хочу получить  и согласен(на) оплатить.

7. Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость платной медицинской услуги в соответствии с ним.

8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению) в сумме ____________ руб.

9. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю содержание, предложенных мне видов платных медицинских услуг и даю согласие на их применение.

________________________________________________________________________________

(подпись с указанием фамилии, имени, отчества потребителя или его законного представителя)

Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.

________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество ответственного лица)

М.П.